Skandinaviske leger i det postkoloniale India
Norske Karl Evang og danske Halfdan Mahlers arbeid med sosialmedisin
Sammendrag: En titt på Karl Evang og Halfdan Mahlers tid i oppdrag for WHO på 1950-tallet gir innblikk i internasjonalt helsearbeid i en tid med avkolonisering og tidlige massevaksinasjonsprogrammer. Helsevesenet i de nordiske landene og India utviklet seg på svært forskjellige måter og i ulike kontekster. Evang og Mahler spesialiserte seg på forskjellige områder innen medisin og var på ulike stadier i sine karrierer, men India påvirket deres oppfatninger av sosialmedisin. Sosialmedisin var en viktig inspirasjon i både Mahler og Evangs arbeid med - og bidrag til - internasjonal helseledelse.
1950-tallets India var preget av etableringen av nye politiske normer etter uavhengigheten fra Storbritannia i 1947, og helsevesenet var intet unntak. Verdens helseorganisasjon (WHO) var også ny, grunnlagt i 1948. Organisasjonens ledere ønsket å omfavne kunnskapsutveksling der alle land, inkludert India og andre nylig avkoloniserte land, skulle stå på lik linje.
Utvidelsen av statlige helsetjenester i Norge og Danmark
På 1950-tallet var de nordiske landenes omfattende velferdssystemer fortsatt i støpeskjeen, men velferdsstaten som konsept hadde vunnet frem og fått økt politisk støtte i regionen siden mellomkrigstiden.
Da Evang (1901-1981) reiste til India i 1953, var han allerede en godt etablert, suksessrik og viljesterk helsebyråkrat. Allerede som medisinstudent ved Universitetet i Oslo ble han inspirert av Alfred Grotjahns ideer om sammenhengen mellom samfunn, individ og helse, og på 1920-tallet var han tydelig plassert på den radikale venstresiden i politikken. Evang var særlig opptatt av kvinners tilgang til prevensjon og trygge aborter. På 1930-tallet gjennomførte han også forskning inspirert av sosialmedisinsk tenkning der han undersøkte fattige husholdningers kosthold og levevilkår. Da han ble utnevnt til helsedirektør i Norge i 1938, ble Evang raskt helt sentral i utformingen av den norske velferdsstaten. Gradvis ble hans radikale synspunkter tonet ned, og han begynte å se staten som en kjerneaktør som kunne fremme befolkningens helse. Under andre verdenskrig ble han involvert i flere tidlige FN-fora, og brakte med seg sine sosialmedisinske ideer - særlig i den nye organisasjonen WHO. Evangs innflytelse økte ytterligere da det norske samfunnet ble gjenoppbygd etter krigen.
I 1945, under United Nations Conference on International Organization i San Francisco («San Francisco-konferansen»), planla Evang sammen med to medisinske kollegaer fra Kina og Brasil, Szeming Sze og Geraldo de Paula Souza, et felles initiativ: Verdens helseorganisasjon. Alle tre ble senere medlemmer av WHOs forberedende komite: Technical Preparatory Commitee, som utarbeidet forslag til den internasjonale helsekonferansen i 1946, der WHOs , og for å lage en konstitusjon for den nye organisasjonen. Den første WHO-konstitusjonen ble signert av representanter fra 51 stater 22. juli 1946.
I motsetning til dette hadde Mahler (1923-2016) – som var 22 år yngre enn Evang - ennå ikke fullt etablerte synspunkter på spesifikke tilnærminger i medisin. I København hadde han fått en klinisk orientert medisinsk utdanning, og han vokste opp i en fremvoksende sosialdemokratisk velferdsstat der helse i økende grad ble et statlig ansvar. Tilgangen på helsetjenester i Danmark ble for det store flertallet sikret gjennom obligatorisk medlemskap i forsikringsbaserte foreninger, som hadde eksistert lokalt siden 1800-tallet. Innen 1945 hadde disse foreningene begynt å motta betydelig offentlig finansiering, og da Mahler fullførte medisinstudiet på slutten av 1940-tallet, hadde debatten begynt om et skattebasert, statlig drevet helsevesen med statsansatte leger.
Da Mahler ankom New Delhi som 28-åring hadde han allerede vært utplassert i Tyskland og i Ecuador på vaksinasjonsprogrammer. Her hadde han jobbet med the International Tuberculosis Campaign. Dette var en internasjonal kampanje mot tuberkulose som var et skandinavisk initiativ og som ble overtatt av WHO og UNICEF i 1951 – det samme året Mahler ankom India for første gang. Til tross for hans kliniske bakgrunn bidro oppveksten i en fremvoksende velferdsstat muligens til Mahlers positive innstilling til sosialmedisin.
Ideer om sosialmedisin utvikles
Evang og Mahler ble etter hvert to av de tydeligste forkjempere for sosialmedisin i siste halvdel av 1900-tallet. Sosialmedisinen la vekt på den bredere sosiale og økonomiske tilnærmingen til helse. Sosialmedisinere var ofte kritiske til biomedisinske og kliniske forståelser av sykdom, og kunne være skeptiske til avansert teknologi som en løsning på helseutfordringer. I stedet gikk de inn for bredere sanitære tiltak, og forbedringer i boligforhold og ernæring som tiltak som kunne være med på å forebygge dårlig helse.
Tilnærminger til medisin varierer over tid og i ulike kontekster, og sosialmedisin regnes generelt for å ha hatt sin storhetstid på 1930- og 1940-tallet. Fra 1950-årene ble en mer teknologifokusert og vertikal tilnærming til medisinen dominerende, spesielt i WHO. Vertikale intervensjoner retter seg mot spesifikke områder og har ofte egne måter å administrere eller finansiere behandling på, i motsetning til horisontale tilnærminger som heller er mer langsiktige og overordnede. Selv om sosialmedisinske ideer igjen økte i popularitet på 1970-tallet, og påvirket hvordan folkehelsebegrep og -forståelser utviklet seg, antar forskningen at WHO prioriterte kurative, vertikale tilnærminger gjennom etterkrigsårene, og spesielt på 1950-tallet da Evang og Mahler var i India.
En gjennomgang av Evangs og Mahlers skrifter og arbeid for WHO forteller en litt annen historie: De så ut til å ha blitt inspirert av sosialmedisin og var til tider ganske fiendtlige til klinisk medisin, noe som ble eksemplifisert i et av Evangs brev:
«[klinisk medisin] omhandler [i seg selv] med få, og helst rare og merkelige saker som diskuterer de finere punktene ved behandling… mens epidemiene raser rett utenfor dørene deres» (Evang, 1953).
«Så lenge det anses som uendelig mye viktigere å fjerne en betent blindtarm – som forekommer blant de 2-3 prosent mest privilegerte delene av befolkningen – enn å gi 10 000 … vaksiner på landsbygda, kan man neppe forvente at folkehelsearbeiderne utvikler særlig høy arbeidsmoral, som er uunnværlig» (Mahler, 1955).
De kom over ideer om sosialmedisin i ulike sammenhenger i India, inkludert i rapportene fra Health Survey and Development Committee, kjent som «Bhore-komiteen». Denne komiteen ble etablert i 1943 med instruks om å gjennomføre en undersøkelse av eksisterende helsetjenester i Britisk India og gi anbefalinger for fremtiden. Et annet eksempel er hvordan helse ble omtalt i den første (1951-56) og andre (1956-61) femårsplanen i India. Det betyr ikke at sosialmedisinen hadde unison støtte i India; akkurat som andre steder varierte holdningene til både helse og hvordan medisinsk behandling ble utført, og det fantes en sterk klinisk tradisjon blant indiske leger. Til tross for ulike, til dels konkurrerende syn, fant sosialmedisinske ideer gjenklang i indisk politikk, blant annet på grunn av utfordringer med lav levestandard for store deler av befolkningen. Det var vanskelig å prioritere avanserte teknologiske tilnærminger når grunnleggende sanitærforhold og anstendige boliger manglet. Dette var utvilsomt posisjonen som Evang og Mahler inntok.
Utveksling av medisinske ideer i avkoloniseringens tid
Evang jobbet i India i to måneder i 1953, og han var nestleder for et WHO ‘Visiting Team of Medical Scientists’, et besøksteam av medisinske forskere, som bestod av 15 høyt profilerte eksperter. Tidligere hadde slike team blitt kalt «Teaching Misssion», en ensidig karakteristikk som WHO ønsket å kvitte seg med. Gjennom opphold i områdene Bombay og Madras, skulle WHO-ekspertene utveksle synspunkter med indiske leger, spesialister, helseadministratorer og politikere men dette viste seg å være vanskelig å oppnå på like fot. WHO og den indiske regjeringen var uenige om teamets sammensetning og fokus, noe som forårsaket betydelig uro på begge sider. Til tross for personlig frustrasjon gjorde opplevelsen utvilsomt et varig inntrykk på Evang, som i brevene sine understreket sin beundring for indiske medisinere og medisinske tjenester. Han mente at India var et «nøkkelland», og han var også imponert over det omfattende familieplanleggingsarbeidet som ble utført. Samtidig var han forvirret over det han oppfattet som en kløft mellom den høye standarden på medisinsk kunnskap og den indiske befolkningens generelle helsetilstand. Evangs kontakt med sine indiske samtalepartnere viser oss at hans tro på sosialmedisinske ideer, om noe, hadde blitt styrket av turen.
Mahlers situasjon var, i motsetning til Evangs, noe annerledes da han besøkte India første gang i 1951. Han var ansvarlig for tuberkulosebekjempelse gjennom massevaksinasjon som ble utført av Indias regjering i samarbeid med WHO og UNICEF. På slutten av 1950-tallet vendte han tilbake til India for WHO, og var da utplassert i Bangalore. Her ble han en av arkitektene bak Indias nasjonale program for å bekjempe tuberkulose. Ikke bare var tuberkulose Mahlers spesialfelt, men det eksemplifiserte også en sosial sykdom nært knyttet til folks leveforhold. Programmet som Mahler hjalp til med å utforme ble integrert i det eksisterende helsevesenet, og var basert på folks egne oppfatninger av sine medisinske behov, også kjent som «opplevd-behov»-tilnærmingen.
Opplevelser i India skapte nye ideer og styrket eksisterende preferanser
Arbeidet til enkeltpersoner som Evang og Mahler i India gir et innblikk i de intellektuelle utvekslingene som fant sted mellom skandinaviske leger og deres kolleger, både i India og WHO. Samtidig viser det hvordan WHO på 1950-tallet måtte navigere i komplekse postkoloniale farvann. I denne konteksten og tidsperioden virket sosialmedisinske ideer fortsatt svært relevante. I tillegg til å lære av ekspertisen til WHO og fagfolk fra andre land, var India ikke kun en mottaker, men også et laboratorium for videreutvikling av ideer og politisk praksis innen helse.
Evangs og Mahlers erfaringer i India påvirket deres fremtidige karrierer, både som leger og helseadministratorer, samt påvirket deres arbeid innenfor internasjonal helse. Evang var Norges helsedirektør fra 1938 til 1972. Han ledet alle norske delegasjoner fra den første WHO-forsamlingen i 1948 til 1972 og var også president og visepresident ved den andre og fjerde Verdens helseforsamling. Mahler hadde en betydelig karriere i WHO og var organisasjonens generaldirektør mellom 1973 og 1988. Hans periode som leder er sterkt forbundet med «Helse for alle innen år 2000»-kampanjen og primærhelsetjenestestrategiene som ble utviklet på 1970-tallet.
Denne artikkelen er basert på to forskningsartikler publisert med en kort felles introduksjon av forfatterne i tidsskriftet Medical History, med titlene ‘Negotiating social medicine in a postcolonial context: Halfdan Mahler in India 1951-61’ og ‘The complexities of postcolonial international health: Karl Evang in India 1953’. (Medical History. 2023; 67(1), s. 5-22 og s. 23–41).
Medisinsk historie kan kaste lys over postkoloniale fenomener
Denne artikkelen ble publisert som en respons på lesernes interesse for forholdet mellom de nordiske landene og det globale sør.
Videre lesning:
- Astri Andresen og Kari Tove Elvbakken, ‘Karl Evang og mødrehygienesaken. Om lojalitet, nøytralitet og faglig uavhengighet i helseforvaltningen (1938-1972)’, Norsk statsvitenskapelig tidsskrift, 33, 2 (2017), pp. 137-154.
- Marcos Cueto, ‘The Origins of Primary Healrth Care and Selective Primary Health Care’, American journal of Public Health, 94, 11 (2004)
- Socrates Litsios, ‘The Long and Difficult Road to Alma-Ata: A Personal Reflection, International Journal of Health Services, 32, 4 (2002)
- Trond Nordby, Karl Evang. En biografi (Oslo: Aschehoug, 1989).